病気入院用 保険金請求 所属会社名/所属部署を教えて下さい(必須) 半年以上お勤めの方ですか?(必須) はいいいえ 過去半年間の平均が、週3日以上15時間以上勤務されている方ですか?(半年間の平均)(必須) はいいいえ ご氏名(カナ)(必須) ご氏名(漢字)(必須) メールアドレス(必須) 入院予定日(必須) 退院予定日(必須) 病名(必須) 今回の病気での初診日(必須) 病院名(必須) 病院の連絡先(必須) 入院される方のご住所 ※〒番号もお願いします。(必須) 例)岡山県岡山市○○-●● 入院される方のご連絡先(必須) 例)090○○○○●●●● 保険金請求書類は、所属会社へ送付させて頂きます。 個人情報の取り扱いについては こちら >> 個人情報の取り扱い・フォーム内容をご確認したのち、チェックを入れて送信してください。 B! LINEへ送る