おケガ保険金請求 所属会社名/所属部署を教えて下さい(必須) ご氏名(カナ)(必須) ご氏名(漢字)(必須) メールアドレス(必須) おケガの発生日(必須) 発生状況の詳細状況(必須) 病院名(必須) 病院の連絡先(必須) 入・通院予定日/退院予定日 おケガをされた方のご住所 ※〒番号もお願いします。(必須) 例)岡山県岡山市○○-●● おケガをされた方のご連絡先(必須) 例)090○○○○●●●● 保険金請求書類は、所属会社へ送付させて頂きます。 個人情報の取り扱いについては こちら >> 個人情報の取り扱い・フォーム内容をご確認したのち、チェックを入れて送信してください。 B! LINEへ送る